※区分
（A:紹介予約初診　B:当日初診　C:予約再診　D:当日再診）

（平成２４年５月１日現在）

平成23年4月1日　泌尿器科（現　第一泌尿器科）より独立し、新しい診療部として開設されました。

昭和62年京都大学大学院修了
京都大学附属病院泌尿器科、倉敷中央病院、神戸市立中央市民病院を経て、平成9年当センターへ赴任。赴任後は泌尿器科（現第一泌尿器科）にて一般泌尿器科診療に加え性機能専門外来と尿失禁専門外来を担当。平成23年4月からは第二泌尿器科部　部長。

京都大学医学博士
日本泌尿器科学会　専門医　指導医
日本環境ホルモン学会　評議員
その他所属学会：日本性機能学会、日本生殖医学会、日本性科学会、日本癌治療学会、日本アンドロロジー学会、日本Men’s Health医学会

　三位一体の医療：医療は患者、医療者、そして社会の3者の合意と協力により成り立っています。医療者の信じる治療が（それが医学的には正しいことであっても）必ずしも患者にとって最良であるとは限りません。医療が全てに優先する絶対的正義ではないのです。人生は様々な要因で成り立っており、その優先度の決定は、自己の人生に責任を持つ個人のものなのです。さらに医師と患者がともに望む医療であっても、社会的制約で行えない場合もでてきます。医療資源は限りある公共財産であり、個人の専有物ではないからです。当診療部ではその中で可能な限り、目の前の患者にとって有利な選択肢を探し求めています。そのためには何にもまして互いの情報伝達が必要と考えています。
　①一般泌尿器疾患：標準的治療、先進的治療を確実に行うことに加え、上記の基本姿勢に基づき家族を含めた患者の希望なども十分配慮し治療方針を決定しています。
　②男性機能障害：国内で倫理的に許されている殆どの治療が可能です。一部の疾患については自費診療となる場合もあります。担当医にお尋ね下さい。
　③医療連携：限られた医療資源を効率よく活用し、社会の要求に応えていくためには、従来の病院完結型の医療から地域完結型の医療への転換が必要です。そのための実地医家との病診連携をはじめとする他施設との医療連携を重視しています。より広くかつ緊密に連携を行うため、前立腺疾患や泌尿器がん、排尿管理についての連携パスの作成を第一泌尿器科とも協力し、検討中です。
　④市民啓発活動：医療は医療者、患者、社会が三位一体となり作り上げていくものであり三者が問題意識を共有する必要があります。そのための市民公開講座の開催などに積極的に取り組んでいます。
　「市民フォーラム　長寿を目指して」
　http://www.shiminforum-chouju.jp/

　一般泌尿器科疾患診療に加え、これまで専門外来で行ってきた男性機能障害治療、排尿障害治療のより一層の充実を目指しています。
代表的疾患のいくつかについての基本姿勢を簡単に説明します。

　戦後の食生活の欧米化の影響で、近年わが国で急速に増加している疾患です。治療法の選択肢が多く、インターネットなどでも豊富な情報が得られるので、逆に一般の方が混乱されています。保険外診療の高度先進医療や代替療法が有効な場合もあるのですが、まずは標準医療を確実に行うことが重要です。血液検査（PSA:前立腺特異抗原）でたまたま発見された初期の癌は、前立腺全摘出術や放射線療法などの根治的治療が第一選択になりますが、進行期であっても9割以上の症例でホルモン療法が有効で、長期生存が期待できます。病期（病気の進行度）や年齢、全身状態によりお勧めする治療法が大きく異なります。

　泌尿器科における代表的なQOL（生活の質）疾患です。ほとんどの中高年男性が若いころに比べ尿の勢いが悪くなり、排尿回数がふえてきます。夜中に何回も尿をしたくなり睡眠が浅くなり体調を崩してしまう方もいます。そのような症状が出たときには、まず前立腺肥大症を疑います。同じような症状をきたす前立癌を除外する必要がありますがこれは血液検査（PSA：前立腺特異抗原）により容易に可能です。「がん」でないことが確認できれば、症状をどれくらい辛く感じるかで治療法を検討します。経尿道的（内視鏡的）前立腺切除術は当科で最も多く行われている手術の一つですが、術後約半数で逆行性射精という精液が膀胱に逆流する現象が出現します。膀胱に逆流した精液は次回の排尿のとき尿と一緒に排出され、身体に害はないのですが性的満足感は減少します。薬による治療も性機能に影響を及ぼすものが多いのですが最近の薬には性機能に好影響を期待できるものも出現してきています。基本的に生命を脅かす疾患ではないだけに、治療法を選ぶにあたっては効果と合併症をよく理解しておくことが大事です。

　85％が痛みなどの症状なく突然血尿がでた(無症候性肉眼的血尿)ということがきっかけで発見されます。わが国では毎年15000人が診断され5000人がなくなっておられます。表在性腫瘍（膀胱内腔上皮に限局）と浸潤性腫瘍に大別されます。前者から後者への移行は約3割に見られます。再発性と多発性が大きな特徴です。
　表在性膀胱腫瘍は膀胱癌患者の70％を占め、転移をきたすことは少なく、経尿道的（内視鏡的）腫瘍切除で治療可能なことがほとんどですが、尿路内（腎盂、尿管、膀胱尿道など尿の通り道）の再発を繰り返すことが多いのです。当科では初発術後一年間は3カ月に一度、3年間は半年に一度、以後も一年毎の膀胱鏡検査を終生にわたって行うことをお勧めしています。再発症例や多発症例については膀胱内に抗癌剤やBCG（結核菌）の注入治療を外来で行います。
　浸潤性膀胱癌は筋層まで浸潤しているか粘膜下組織までであっても悪性度が高い場合膀胱全摘出術の適応が検討されます。膀胱を摘出した場合、尿をためる場所がなくなるのでその部位を新たに作る必要がでてきます。その手術を尿路変更術といいます。尿路変更術は、体外に集尿袋をつける「回腸導管」「尿管皮膚瘻」と、体内に新たな膀胱を、腸を用いて作る「排尿型新膀胱」「導尿式新膀胱」に大別されます。術式は病状全身状態、患者の希望を考慮し決めています。
　当院での膀胱全摘は数年急速に増加していますが全国的な傾向なのか一時的な現象なのかは現時点では評価できていません。

　腎癌は早期には症状がなく、３主徴とされる血尿、腰背部痛、背部腫瘤が出現するときには根治治療困難な時期になってことが多かったのです。全国で毎年10000人が診断され4000人が死亡しています。
近年は、かかりつけ医でのエコー検査や健診でたまたま発見される場合が増加し生存率が著明に向上しています。確実な根治治療は早期発見による摘出手術しかありません。摘出法には開放手術と腹腔鏡手術がありますが、それぞれ長短（浸襲性、安全性、確実性）があり症例ごとに慎重な検討が必要です。全国的には7割が開放手術で行われています（2006年）。腹腔鏡手術は玉置副部長が中心になって行っています。根治手術後の5年生存率（いわゆる治った可能性の極めて高い状態）は90％を超えています。一方で再発や転移巣に対しての補助療法は決定的なものがなく、免疫療法や分子標的治療、放射線治療などを組み合わせ予後の改善を工夫しています。当院でも転移が消失し2年以上再発を認めていないケースも得られています。
　追記： 50歳以上になると腎臓には「のう胞」といわれる良性の腫瘤が、半数近くに認められます。健診やかかりつけ医のエコーで「腎臓に影がある」といわれるものの大部分が「のう胞」です。専門医の診察が必要な場合がありますがエコーで確定診断できることも多く、過剰な心配は不要です。健診医やかかりつけ医の指示に従ってください。

　尿漏れがある場合、一番大事なことは残尿の有無なのです。一見奇異に聞こえるかもしれませんが排尿困難（尿か出にくい）が原因で尿漏れが起こることがしばしばあります。そしてそのような尿漏れが一番危険なのです。尿失禁は次のように分類され、病態により緊急度や予後や合併症もそして治療法も大きく違ってきます。

１）腹圧性尿失禁　　くしゃみ咳をすると漏れる
中高年の女性によく見られる病態です。軽度のものを含めると年齢の％の患者がいると言われます。50歳なら約半数の女性に程度の差こそあれ尿漏れがあるのです。残尿はなく、本人が気にしないですむなら放置しても問題ありません。加齢や出産等による尿道括約筋を含む骨盤底筋の緊張の低下が原因ですので骨盤底筋運動が有効です。運動の要領は尿道括約筋に連動した肛門括約筋を閉める（つまりはおならを我慢する）を5秒続け、力を抜く、また力を入れる、を連続10回繰り返す。それを1セットとして一日15セット繰り返して下さい。2，3カ月で軽度の尿失禁（一日パッド1，2枚）なら消失することが期待できます。内服薬も有効なことは多いのですが継続した服用が必要で、便秘やのどの渇きなどの副作用が出現することも多く、漏れの程度が強い場合は手術をお勧めしています。手術はTVT（経膣的尿道固定術）といわれる方法を主として行っています。手術時間は30分程度で、外来手術も可能といわれますが当院では、安全のため数日の入院で行っています。

２）切迫性尿失禁　　間に合わない
膀胱炎などの炎症性疾患や脳病変による神経の働きのアンバランスによるもので原疾患の治療が必要です

3）反射性尿失禁　　知らない間に漏れる
脊髄疾患が原因で起こりますが、小児の夜尿症もここに入ります。小児の夜尿症は、反射の抑制が未発達なために起こるので、個人差はあるものの成長に伴いよくなっていきます。尿路系に異常のないことが確認できれば、基本的にはあまり神経質にならず自然な発達を待ったほうがよいと考えています。夜尿症を止める薬は80％以上で有効ですが、内服したときのみの効果です。ただ小学校高学年になると、修学旅行や合宿などがありますので、あらかじめ薬の有効性を確認しておき、必要な場合には2，3日前からの服用を指導しています。

4）溢流性尿失禁　　あふれでる
多量の残尿があり、尿路感染症や腎不全の原因ともなるので早急な対応が必要です。膀胱からの尿の出る道（尿道）に抵抗がある場合（前立腺肥大症や尿道狭窄など）と膀胱の収縮力低下（糖尿病や脳梗塞など）が主因の場合があります。前者は抵抗の原因の治療（一般的には溢流性尿失禁が起こるほどの前立腺の腫大がある場合には手術療法が必要）、後者は膀胱の収縮力を強くする薬剤が無効のときは間欠導尿（自分なり家族の方によるカテーテルで尿を出すこと）の指導を行っています。

5）全尿失禁　　じゃじゃ漏れ
事故や前立腺疾患手術などにより尿道括約筋機能が損傷を受けた時に起こります。当院では人工尿道括約筋の埋め込み術も行っていますが自費診療となります。

　本来なら尿の中に溶けたまま排出されるべき物質が、①排出物質の量が増える（高尿酸血症、高カルシウム血症などの代謝異常、食生活）②尿量が減って溶けきれない（夏場に結石患者が増えます）③尿の性状が変化する（尿路感染、ある種の薬剤の副作用）などの原因で固形物として析出してきたものを尿路結石と言います。その結石のある位置によって腎結石、尿管結石、膀胱結石、尿道結石と呼ばれます。腎結石が尿管に落ちてきたときには尿管結石と呼び名が変わるということです。尿路結石が症状をきたすのは、結石が尿の通過障害を起こした場合と感染を併発した場合です。したがって感染もなく尿の流れを邪魔していなければ治療する必要はないのです。健診で見つかった小さな腎結石などがこれにあたります。ただ他の病気についてもいえる事ですが、現在の症状がなくても、将来起きる可能性のある障害についても予測し、治療したほうがよい場合もあり、ケースバイケースで考える必要があります。強い症状が出るのは尿管に結石が詰まったときで、尿が腎臓にたまり水腎症と呼ばれる状態になり、尿管結石のある位置より腎臓のある腰背部（背中と腰の境目あたり）に疝痛（せんつう）発作といわれる激しい痛みが起こります。時に嘔吐を伴い、腰背部を軽くたたくと響くように痛みが増強します。この痛みは尿が腎臓にたまり内圧が上がり、水腎症が強くなっていく過程でおこります。内圧が一定以上になると腎臓は尿を作ることを止めてしまいますので激しい痛みは鈍痛に変わりやがて消失してしまいます。尿管結石の痛みについては2つのことを念頭に置くことが大事です。①疝痛発作は非常に強いのですが「心配の要らない痛み」であること。疾患の重症度とは比例しないのです。自排（尿と一緒に流れて出てしまうこと）可能な小さな結石ほど痛みは繰り返し起こるものなのです。むしろ、結石があるとき心配しないといけないのは発熱です。水腎症が感染を起こすと発熱します。その場合、結石による閉塞を取り除かないと、感染を起こした尿が排出されないため感染が重症化する可能性があるからです。②結石が自排した場合以外に、比較的大きな結石が尿管に詰まったままになって、腎臓が尿を作らなくなった状態でも痛みは消失します。この状態が数カ月以上続くと腎機能は回復しなくなる可能性があります。したがって尿管結石と言われたら必ず結石が自排し尿管の通過障害が改善したことを確認しておいたほうがいいのです。結石の70％は2週間以内に自排しますが、手術を含めた積極的治療が必要な場合も多いのです。当院では自排困難な症例に対し対外衝撃波（ESWL）、内視鏡手術（経尿道的、経皮的）、開放手術等適応を検討し行っています。以前と現在では結石治療の基本的な考え方が変化してきています。開放手術が主体であったころは、再手術が困難であるため（再手術は癒着などがあって合併症が多くなります）できるだけ自排を期待し、手術を行う場合は一回で全ての結石を残らず除去することが重要でした。現在のESWLや内視鏡手術は身体に対する負担は少なくなっており、繰り返し行うことが可能です。現時点で症状のある結石を速やかに処理し、残りは経過により対応していくほうが、利点が大きいと考えられます。結石は再発性の高い病気です。結石成分により食事療法は異なりますが、再発の可能性を低くするために、共通しているのは、尿量をふやし（一日尿量1500ｍｌ以上）結石成分の析出を防ぐことです。また夜間は尿が濃縮され結石を形成しやすくなるため就寝直前の食事は避けたほうがよいでしょう。

　1980年に最初の体外受精児が誕生し、生命の倫理について世界中が論議したのが遠い昔のような気がします。その後顕微鏡受精、さらには無精子症の男性の精巣内精子採取術が行われるようになり、20年前には望んでも赤ちゃんを得る事の出来なかった夫婦に大きな福音をもたらしています。
　不妊症の原因の半数は男性側因子にあるといわれています。当院では従来より、積極的に男子不妊症治療に取り組んできました。不妊症治療は常に生命倫理との葛藤を医療者自身も待ち続けることが必要であり、いたずらに技術に走るのは禁物ですが、当院では現在わが国で認可されているほとんどの先進的治療が可能です。
　ここ数年わが国の1年間の出生数は約100万人です。そのうち1万人以上が体外受精、顕微鏡受精で誕生しています。医療が介入しなければ絶対にこの世に生を受けなかった子供たちです。少子高齢化がわが国の大きな社会問題となっています。少子化対策には、大きくは政治の介入が必要ですが、不妊症治療は、倫理や次世代以降への影響などを考えつつも現在わが国で最優先されるべき医療なのです。

　1999年のバイアグラ登場以来、EDの治療法は大きく変わりました。勃起治療薬PDE5阻害薬（バイアグラ、レビトラ、シアリス）はそれぞれ特徴と個人との相性はあるものの基本的な作用機序は同じです。ニトログリセリンとの併用は絶対禁忌ですがそれ以外には副作用は軽微といえます。PDE５阻害剤出現以前のED治療は心理療法が主体で薬物は補助的に使用されることが多かったのですが、現在の主流はまずPDE5阻害剤を試してみてその反応を見る事が治療であり検査ともなっています。初回無効であっても反復服用など使用法の工夫により改善の期待できることもあります。また糖尿病動脈硬化など基礎疾患の存在することも多く、やはり少なくとも一度は専門医療機関を受診しておくのが望ましいと思われます。
　EDは患者の希望に応じて治療の選択肢が決まります。極端な例をあげれば人工陰茎海綿体埋め込み手術を行えば回復不可能なEDはないのです。血管拡張剤陰茎海綿体内注射、勃起補助具、サプリメントによる補助療法などの併用も有力な手段です。

　最近話題になっている疾患でもあり少し詳しくお話します。
LOH症候群は「加齢男性性腺機能低下症候群」の略語です。約10年前に漫画家の「はら　たいら」さんの「うつ症状」で話題になった「男性更年期」とほぼ同じ病態を指すものです。中高年男性は男性ホルモンの低下により多彩な身体精神症状を呈することがあります（表.LOH症候群問診票）。男性更年期と呼んでいたころは、性機能障害やうつ症状が重視され、比較的限局された患者さんに対する疾患概念だったのです。しかし、最近の研究では男性ホルモン減少が、動脈硬化や筋力低下などにも密接に関係していることが明らかになり、中高年以上の男性の全身疾患として注目されています。新しい疾患概念が、数（多くの症例数）と時間（治療経過、基礎となる研究結果）の洗礼を受け確立されたと言えるでしょう。診断は問診票と男性ホルモンの測定、身体所見などで総合的に行います。LOH症候群と診断されれば男性ホルモン補充療法（2〜4週に一回の筋肉注射）が行われます。早ければ2,3回の投与で、問診表にある症状のいくつかで軽減が見られます。一般的には数カ月の経過観察が必要です。重篤な副作用はあまりありませんが、肝障害や赤血球増多症が出現することもあり、現時点では、専門医での治療が安心でしょう。
年をとることにより身体能力、気力が低下することは自然なこととも言えますが、もともと医療は「病気や老化」という自然現象に介入する人類の叡智なのです。LOH症候群の治療は、中高年男性のQOL（生活の質）を向上させ、さらに高齢化社会活性化に役立つものと考えています。

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　身体の性（sex）と心の性（gender）が異なる性同一性障害はヒトの性の根源にかかわる疾患です。
　20世紀前半は、genderはnurture(育て方やしつけなど後天的なもの)とされていました。20世紀後半にはいり、児童行動学、解剖学など医学の多くの分野で新事実が発見され、genderもsexと同じく先天的なものであるとの説が有力となり確定されました。この疾患は決して精神疾患ではなく、心の主座である脳の性が身体の性と異なっていることが明らかにされたのです。そして現在では、その治療が積極的に行われるようになってきています。当科では疾患の診断と内分泌療法、精神ケアを行ったうえ、性転換手術を希望される方については施設紹介を行っています。ただ、女性から男性への性転換手術は国内では中断しているのが現状です。

対象疾患：　
　男性不妊症（精巣内精子採取術、顕微鏡下精管吻合術、精子バンク）
EDなどの男性機能障害（内服、注射による薬物治療、人工陰茎海面体留置術）思春期遅発症などの性腺発育不全
　性同一性障害
LOH症候群（男性更年期）
これら疾患は第二泌尿器科一般外来でも治療を行っていますが、疾患の性質上午後の比較的他の患者の少ない時間帯の予約診療としています（電話予約も可）

対象疾患：
　腹圧性尿失禁（骨盤体操指導、TVT経膣的尿道固定術）
　骨盤性器脱（TVM骨盤臓器脱メッシュ手術）
　夜尿症
　人工尿道括約筋埋め込み術
12年前に尿失禁外来開設したころは尿失禁に取り組む施設も少なかったのですがTVT手術なども一般的となってきています。ただ現在でも「恥ずかしい」と感じる患者は多く、性機能専門外来と同様に電話予約も可能です。

冒頭のロゴマークについて

男と女はメビウスの輪の裏と表の関係にある。完全な男はいないし、完全な女もいない。それぞれの人がもつメビウスの輪も一本ではない。東野圭吾　「片想い」より

　これは性同一性障害者主人公にした東野圭吾の小説の中に出てくる文章です。性同一性障害は「身体の性と精神（つまりは脳）の性との乖離」といわれます。脳の男女差が解剖学的にも生理学的にも明らかになり、性同一性障害はその発症要因も論理的に説明されています。MTF（男性の身体でありながら女性の心を持つ人）は胎児期に母体が強いストレスにさらされることにより脳が男性型の脳に分化できなかったことが原因とされています。あらゆる生物の基本形は女性であり受精卵はともすれば女性へ向かおうとします。これを「イブの原則」といいます。脳が男性型に分化するためには胎児の精巣からある時期大量に放出される男性ホルモンが必要です。母体に強いストレスがかかるとこの男性ホルモンの放出を抑制してしまうのです。そのため男性型の脳に分化せず、結果「イブの原則」に従い女性型の脳に分化していきます。こう説明されると男女の脳の違いは動かし難いもののように思えます。しかし現実は、東野圭吾が表現したように、男性の脳の中にも女性的な部分はあり、逆もまた同じなのです。

　この「メビウスの輪」に象徴される考え方はいろいろなケースに当てはまります。「老人と若者」「健康と病気」もそうです。「好きと嫌い」あるいは「生と死」もそうかもしれません。医学は論理の積み重ねで、一本のメビウスの輪の変化を追及する科学です。医療は、医学を手段としながら、個人と社会の複雑にからみあった多数のメビウスの輪を調整しながら目の前の患者の可能な限りの幸福をもとめる祈りであると考えています。

副部長以下医員、医療スタッフは第一泌尿器科と兼任となっています。

部長	金岡俊雄
副部長（兼）	日裏　勝
副部長（兼）	玉置雅弘
医師（兼）	岡所広祐
修練医（兼）	武田将司

12.5.1